Frage- und Analysebogen

Um Ihnen ein individuelles und unverbindliches Angebot unterbreiten zu können, benötigen wir von Ihnen einige Informationen zu Ihrer Betreuungssituation. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus.


1. Ansprechpartner

Vorname, Nachname(*)
Please type your full name.

Telefon(*)
Ungültige Eingabe

Mobil
Ungültige Eingabe

PLZ, Ort
Ungültige Eingabe

E-Mail(*)
Invalid email address.

2. Zu betreuende Person

Name, Vorname
Ungültige Eingabe

PLZ, Ort(*)
Ungültige Eingabe

Person lebt alleine im Haushalt(*)
Ungültige Eingabe

3. Gesundheitliche Situation

Geburtstadtum(*)
Ungültige Eingabe

Pflegestufe(*)
Ungültige Eingabe

Körpergewicht(*)
Ungültige Eingabe

Körpergröße(*)
Ungültige Eingabe

Diagnose

Ungültige Eingabe








Sonstige Krankheiten / ansteckende Krankheiten
Ungültige Eingabe

Mobilität

Ungültige Eingabe

Inkontinenz & Toilette

Ungültige Eingabe

Geistiger Zustand

Ungültige Eingabe

Kommunikation

Ungültige Eingabe

Baden & Duschen

Ungültige Eingabe

Anforderungen an Betreuungspersonal

Ungültige Eingabe

 

Nächtliche Betreuung

Ungültige Eingabe

Einsatz

Wunschtermin(*)
Ungültige Eingabe

Gewünschte Einsatzdauer(*)
Ungültige Eingabe

Geschlecht Betreuungskraft

Ungültige Eingabe

Alter Betreuungskraft

Ungültige Eingabe

Führerschein notwendig

Ungültige Eingabe

Wohnort

Ungültige Eingabe

Deutschkenntnisse

Ungültige Eingabe

Frage- und Analysebogen

Um Ihnen ein individuelles und unverbindliches Angebot unterbreiten zu können, benötigen wir von Ihnen einige Informationen zu Ihrer Betreuungssituation. Bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus.


1. Ansprechpartner

Vorname, Nachname(*)
Please type your full name.

Telefon(*)
Ungültige Eingabe

Mobil
Ungültige Eingabe

PLZ, Ort
Ungültige Eingabe

E-Mail(*)
Invalid email address.

2. Zu betreuende Person

Name, Vorname
Ungültige Eingabe

PLZ, Ort(*)
Ungültige Eingabe

Person lebt alleine im Haushalt(*)
Ungültige Eingabe

3. Gesundheitliche Situation

Geburtstadtum(*)
Ungültige Eingabe

Pflegestufe(*)
Ungültige Eingabe

Körpergewicht(*)
Ungültige Eingabe

Körpergröße(*)
Ungültige Eingabe

Diagnose

Ungültige Eingabe


Sonstige Krankheiten / ansteckende Krankheiten
Ungültige Eingabe

Mobilität

Ungültige Eingabe

Inkontinenz & Toilette

Ungültige Eingabe

Geistiger Zustand

Ungültige Eingabe

Kommunikation

Ungültige Eingabe

Baden & Duschen

Ungültige Eingabe

Anforderungen an Betreuungspersonal

Ungültige Eingabe

 

Nächtliche Betreuung

Ungültige Eingabe

Einsatz

Wunschtermin(*)
Ungültige Eingabe

Gewünschte Einsatzdauer(*)
Ungültige Eingabe

Geschlecht Betreuungskraft

Ungültige Eingabe

Alter Betreuungskraft

Ungültige Eingabe

Führerschein notwendig

Ungültige Eingabe

Wohnort

Ungültige Eingabe

Deutschkenntnisse

Ungültige Eingabe